Ist Vorbeugen besser als heilen?
Ein kritischer Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt zu Massnahmen im Rahmen der Prävention.
Deutsches Ärzteblatt 104, Ausgabe 25 vom 22.06.2007, Seite A-1804 / B-1589 / C-1529
THEMEN DER ZEIT
Nach dem zum 1. April in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sollen „die Versicherten gegenüber der Versichertengemeinschaft zu gesundheitsbewusstem und eigenverantwortlichem Verhalten verpflichtet werden“. Chronisch Erkrankte, die nicht an Vorsorge- oder Früherkennungsuntersuchungen teilgenommen haben, sollen bestraft werden. Wer als Chroniker die ermäßigten Zuzahlungen in Anspruch nehmen will, muss den Nachweis erbringen, sich „therapiegerecht“ verhalten zu haben.
Der Enthusiasmus für Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen beruht auf der irrigen Annahme, dass diese immer besser und billiger sind als Heilmaßnahmen. Es gibt inzwischen zahlreiche Beispiele für missglückte Früherkennungs- und Präventionsinitiativen mit zum Teil verheerenden Folgen für die Teilnehmer.
Für viele der propagierten Gesundenuntersuchungen fehlen durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT) erbrachte Nachweise für ein positives Nutzen-Schaden-Verhältnis; dies gilt etwa für den Gesundheitscheck, das Screening auf Nierenerkrankungen oder Diabetes, die Früherkennung von Darmkrebs mittels Koloskopie, das Screening auf Prostata- oder Hautkrebs. Für andere Empfehlungen, wie zum Beispiel das Selbstabtasten der Brust, ist der fehlende Nutzen belegt.
Mit ausgewählten Beispielen soll auf die Problematik einer ungeprüften und kritiklosen Implementierung von Vorsorge- und Präventionsmaßnahmen aufmerksam gemacht werden.
Beispiel Mammografie-Screening:
Nach den aktualisierten Daten eines Cochrane-Reviews führt das Mammografie-Screening von Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zu einer Abnahme der Brustkrebssterblichkeit um 15 Prozent . Von 2 000 Frauen dieser Altersgruppe stirbt in zehn Jahren eine Frau weniger an Brustkrebs. Gleichzeitig erhalten zehn dieser 2 000 Frauen eine Brustkrebsdiagnose und -behandlung, die sie ohne Screening nicht erhalten hätten (sogenannte Überdiagnosen und Übertherapien). Jede fünfte Frau erhält im Verlauf von zehn Jahren (fünf Screeningrunden) mindestens einen falschpositiven Befund. Die Gesamtkrebssterblichkeit bleibt gleich.
Hochgerechnet auf die etwa zehn Millionen Frauen dieser Altersgruppe in Deutschland, hätten durch das Screening über zehn Jahre jährlich 500 Frauen eine Lebensverlängerung, 5 000 Frauen erhielten jedoch jährlich ungerechtfertigt eine Brustkrebsdiagnose und -behandlung; 200 000 Frauen müssten jährlich mit mindestens einem weiter abklärungsbedürftigen Befund rechnen. Die kürzliche Auswertung der Modellprojekte zum Mammografie-Screening in Deutschland hat frühere Annahmen bestätigt. Bei verschiedenen Kriterien wurden lediglich Minimalanforderungen der EU-Leitlinien erfüllt (10). Die Teilnahmerate bleibt mit 55 Prozent niedrig, die falschpositive Rate liegt mit sechs Prozent bei der ersten Screeningrunde über den erhofften zwei bis vier Prozent. Relevant sind die sogenannten falschnegativen Befunde beziehungsweise die sogenannten Intervallkarzinome. Das sind jene Brustkrebsfälle, die sich klinisch manifestieren, weil sie durch das Screening nicht diagnostiziert werden. Weder in der Zusammenfassung des Berichts noch in den bereits Wochen vorab veröffentlichten Medienmitteilungen findet man Angaben zu diesem wichtigen Qualitätsparameter. Die Rate an Intervallkarzinomen ist jedoch hoch, sie betrug in den ersten elf Monaten 30 Prozent (in Bezug auf die geschätzte Anzahl der in dieser Zeit erwarteten Brustkrebsfälle) und etwa 50 Prozent im zweiten Jahr nach der ersten Mammografie.
Die aktualisierten EU-Leitlinien zum Mammografie-Screening sehen explizit eine umfassende, objektive, evidenzbasierte und täuschungsfreie Information der Frauen als Grundlage für eine sogenannte informierte Entscheidung vor (11). Diese Anforderungen der Leitlinien wurden bisher nicht umgesetzt.
Beispiel Koloskopie-Screening:
Noch zweifelhafter sind die Daten zum Screening auf Darmkrebs mittels der Koloskopie. Es gibt dazu keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT). Die Akzeptanz ist bei einer jährlichen Teilnehmerrate zwischen zwei und vier Prozent niedrig. Trotz der Bemühungen zur Qualitätssicherung können letzte Zweifel an der hygienischen Sicherheit nicht ausgeschlossen werden. Mehr als 80 Prozent der Untersuchten erhalten schmerzstillende oder sedierende Medikamente. Zur Dokumentation unerwünschter Folgen müssten diese nicht nur während der Untersuchung selbst, sondern auch für den Zeitraum von vier Wochen danach dokumentiert werden. Das ist zurzeit nicht der Fall. Die massive Darmreinigung und Nahrungskarenz können bei Personen mit Begleiterkrankungen zu kardialen oder anderen Komplikationen, wie Unterzuckerung bei einer Insulinbehandlung, führen. Nach Abschluss der Untersuchung kann es infolge der Sedierung zum Beispiel zu Autounfällen, Knochenbrüchen durch Stürze oder kardialen Komplikationen kommen. Auch wenn diese Ereignisse selten sein mögen, sind sie relevant, da selbst bei einer hohen Akzeptanz des Koloskopie-Screenings vermutlich nur drei bis vier Todesfälle durch Darmkrebs von jeweils 1 000 gescreenten Personen verhindert werden könnten.
Unterstützt wird diese Annahme durch einen aktuellen Review zur Mortalität beim Screening mit einem Okkultbluttest. Bei Teilnahmeraten von etwa 70 Prozent erhielten in den RCT mehr als 30 Prozent der Teilnehmer auch mindestens eine Koloskopie. Nach 13 Jahren gab es zwar eine Reduzierung von Todesfällen infolge von Darmkrebs mit einer Number Needed to Screen von 862 (95 Prozent CI 528–2347), jedoch gleichzeitig eine Zunahme anderer Todesursachen mit einer Number Needed to Harm von 211 (95 Prozent CI 114–1475). Die Gesamtsterblichkeit blieb unverändert.
Beispiel Melanom-Screening:
Die Sterblichkeit am Melanom ist seit Jahrzehnten fast unverändert mit nur geringen Unterschieden zwischen verschiedenen Ländern, jedoch mit auffallenden Varianzen in den Diagnoseraten. Hautkrebs-Screening ist noch nicht in RCT untersucht. Das Saarländische Krebsregister hält als einziges deutsches Krebsregister seit 1970 Daten bereit. Die Häufigkeit der Diagnose „malignes Melanom“ ist in den ersten Jahren nach Etablierung des Registers stark gestiegen. Seit Ende der 80er-Jahre sind die Diagnoseraten vor allem für Frauen stabil oder sogar leicht sinkend. Im Gegensatz dazu stiegen in Schleswig-Holstein die Diagnoseraten während der Erprobungsphase eines Screenings im Jahr 2001 deutlich an, um im Jahr 2002 wieder zu fallen. Mit Beginn des Screenings Mitte 2003 gab es dann einen neuerlichen starken Anstieg. Mehr als 80 Prozent der Diagnosen sind im Stadium I. Hingegen liegen die Diagnoseraten im benachbarten Hamburg im Bundesdurchschnitt. Dies sind indirekte Beweise für die Zunahme von Diagnosen im Sinne von Überdiagnosen durch das Screening. Ergebnisse aus einer RCT aus Australien werden erst 2015 vorliegen. Die Spezifität der Ganzkörperuntersuchung auf Melanom in diesem Projekt ist mit 86 Prozent und einem positiven Vorhersagewert von 2,5 Prozent jedoch schlecht. Problematisch ist außerdem das Fehlen eines validen Goldstandards zur Diagnose des Melanoms. Die Übereinstimmung histologischer Befunde ist selbst bei ausgewiesenen Spezialisten und typischen Präparaten erschreckend schlecht. Die psychischen Belastungen des Screenings für die Teilnehmer werden nicht ausreichend gewürdigt.
Ist gesunde Ernährung gesund?
Während des letzten Jahres sind verschiedene qualitativ hochwertige Studien zu Aspekten der Primärprävention durch Modifikation der Ernährung publiziert worden. Die Ergebnisse entkräften zahlreiche Dogmen im Zusammenhang mit der sogenannten gesunden Ernährung. In der US-amerikanischen Women’s-Health-Initiative(WHI)-Studie mit fast 49 000 Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren hat eine fettarme, an Obst, Gemüse und Ballaststoffen reiche Ernährung über acht Jahre weder zu weniger Herzkreislauf- noch zu weniger Brust- und Darmkrebserkrankungen geführt. In weiteren WHI-Teilstudien senkte die Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D weder die Darmkrebsraten noch die Anzahl der Knochenbrüche. Es gab jedoch mehr Nierensteinleiden. Zudem wird immer deutlicher: Alkohol schützt nicht vor einem Herzinfarkt. Die Positivstudien hatten wichtige Störfaktoren nicht berücksichtigt. So findet man in den Gruppen der Nichttrinker nicht nur überzeugte Wassertrinker, sondern auch Ex-Alkoholiker oder (Herz-) Kranke, die auf Alkohol verzichten, da er ihnen nicht gut bekommt.
Die Vitamin- und Antioxidanzien-Saga:
Über Jahre wurde in Apotheken für Betacarotin und andere Vitaminpillen geworben. Betacarotin sollte Raucher vor Lungenkrebs schützen. Mehrere große RCT haben Ernüchterung gebracht. Mehrjährige Verabreichung von Betacarotin beziehungsweise Vitamin A in Form von Vitaminpillen führte nicht zu einer Abnahme, sondern zu einer Zunahme von Lungenkrebs und sogar zu einer Steigerung der Gesamtsterblichkeit. Vitamin E kann weder Herzinfarkte noch Krebs verhindern. In hoher Dosierung könnte es jedoch zu einer Erhöhung der Sterblichkeit führen. Folsäure und B-Vitamine können zwar erhöhte Homocysteinspiegel senken, Herzinfarkte aber nicht verhindern. Im Gegenteil, bei Patienten, die bereits einen Herzinfarkt hatten, stieg das Risiko für Reinfarkte an.
Der Hormonskandal:
Die Deklarierung von Frauen in der Meno- und Postmenopause zu kastrierten Wesen und die über Jahrzehnte massive Verordnung von Östrogen-/Gestagentherapien zur Anhebung der Hormonspiegel endete als Fiasko. Krankheiten sollten verhindert, das Leben verlängert werden. Prävention geriet hier aber zu einem weltweiten unkontrollierten Experiment mit gesunden Frauen. Die gut gemeinte Vorsorge führte zu erheblichen Gesundheitsschäden und immensen zusätzlichen Kosten.
Diabetesepidemie - oder leben wir einfach länger?
Nach populationsbezogenen Daten aus den Nationalen Gesundheitssurveys und dem MONICA-Projekt Augsburg gibt es keine Zunahme der altersstandardisierten Diabeteshäufigkeit zwischen etwa 1984 und 2001. Die Zunahme der Gesamtprävalenz des Diabetes in Deutschland ist neben intensiverer Diagnostik und früherer Therapie wesentlich eine Folge der verbesserten Lebenserwartung. Der überwiegende Anteil der Diabetesdiagnosen betrifft die Gruppe der über 60-Jährigen.
Das Körpergewicht mit der besten Lebenserwartung hat sich seit den 70er-Jahren sowohl in den USA als auch in Deutschland zu höheren BMI-Werten hin verschoben. Für das mittlere Lebensalter ist ein BMI um 27, jenseits des 70. Lebensjahrs ein BMI von 27 bis über 35 mit der geringsten Mortalität assoziiert.
Lebensstiländerungen zur Prävention von Diabetes?
Mehrere RCT haben berichtet, dass durch intensive langfristige Interventionen zur Lebensstiländerung Diabetes um bis zu 60 Prozent verhindert werden könne. Die Kommunikation der Ergebnisse als Veränderungen der Häufigkeiten von Diabetesdiagnosen ist jedoch irreführend, wie in einer Erhebung bei Diabetesexperten gezeigt werden konnte. So wurde eine Verminderung der Diabeteshäufigkeit um etwa 60 Prozent von fast allen Befragten als sehr bedeutsam oder bedeutsam erachtet. Die zugrunde liegenden metabolischen Effekte wurden jedoch überwiegend als nicht bedeutsam angesehen. Die Diskrepanz entsteht durch Zuordnung der untersuchten Personen in Kategorien „Diabetes Ja“ beziehungsweise „Diabetes Nein“. Die Studienteilnehmer hatten entsprechend der Einschlusskriterien gerade noch normale Blutzuckerwerte. Schon geringe Schwankungen des Blutzuckers reichen für eine Verschiebung zwischen den Diagnosekategorien. Die Diabetesexperten unterliegen auch anderen Täuschungen bei der Bewertung von Studienergebnissen. Relevante Effekte durch Lebensstiländerungen auf kardiovaskuläre Endpunkte sind aufgrund der geringen metabolischen Effekte und der Ergebnisse der WHI-Studie eher unwahrscheinlich.
Medizinische Prävention ist teuer:
Selbst sehr gut untersuchte und wirksame Programme kosten Geld. Für das qualitätsgesicherte nationale Mammografie-Screening in Deutschland werden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusätzliche Kosten von jährlich 400 Millionen Euro veranschlagt. Die Programme zur Lebensstiländerung für Diabeteshochrisikogruppen wurden als nicht kosteneffektiv bewertet. Selbst eine erfolgreiche Intervention wie die Versorgung von Altenheimbewohnern mit Hüftschutzhosen zur Verhinderung von Hüftfrakturen ist bestenfalls kostenneutral. Auch wirksame Impfungen kosten Geld. So rechnet die Ständige Impfkommision bei einer Durchimpfungsrate von 80 Prozent gegen Pneumokokken bei unter Zweijährigen mit Impfstoffkosten von mindestens 140 Millionen Euro. Damit könnten sich pro Jahr um bis zu sieben Todesfälle und 15 Folgeschäden in dieser Altersgruppe verhindern lassen.
Nichtteilnahme muss sanktionsfrei möglich sein. Früherkennungs- und Vorsorgeprogramme richten sich an gesunde Menschen. Vor der Propagierung solcher Maßnahmen muss daher der Nachweis eines positiven Nutzen-Schaden-Verhältnisses zweifelsfrei belegt sein. Nur für wenige der empfohlenen und praktizierten Maßnahmen liegen valide Daten zu Nutzen und Schaden vor. Selbst für wirksame Interventionen ist der Nutzen gering und der mögliche Schaden für das Individuum fast immer größer als der Nutzen.
Die Evidenz zu möglichem Nutzen und Schaden muss umfassend, objektiv und täuschungsfrei dargestellt werden. Der Zugang zu solchen Informationen muss den Bürgern offenstehen beziehungsweise vor empfohlenen Maßnahmen angeboten werden. Empfohlene evidenzbasierte Programme müssen unter Sicherung von Qualität verfügbar sein. Eine informierte Entscheidung potenzieller Teilnehmer mit der Option der Nichtteilnahme muss sanktionsfrei ermöglicht werden.
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